ŽÁDOST o zaslání obrazové dokumentace prostřednictvím sytému ePACS
Identifikace pacienta
Příjmení a jméno:
Ročník
Požadovaná vyšetření
Všechna vyšetření pacienta:
ANO
NE
Vyšetření 1
Datum:
Typ:
RTG
CT
MR
US
MG
SC
Vyšetření 2
Datum:
Typ:
RTG
CT
MR
US
MG
SC
Vyšetření 3
Datum:
Typ:
RTG
CT
MR
US
MG
SC
Odeslání
Cílové pracoviště:
Identifikace žadatele
Jméno a příjmení:
Název zařízení:
Telefon:
e-mail:
Odůvodnění
Položky formuláře nejsou ověřovány, na nesmyslná data nereagujeme. Stav žádosti bude odesílán na uvedený e-mail.